La CPAM et les employeurs qui indemnisent les salariés en arrêt maladie peuvent vérifier la justification d’un arrêt maladie suspect. Une visite de contrôle médical peut avoir lieu au domicile du salarié concerné. En cas d’abus, des sanctions financières peuvent être infligées aux assurés sociaux.
Sommaire
Contrôle médical de la CPAM à la demande de l’employeur
Le plus souvent, les contrôles de l’arrêt maladie sont initiés par la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie). L’employeur peut aussi procéder à un contrôle du bien-fondé de l’arrêt maladie de ses salariés. Ce dernier peut organiser une visite de contrôle médical au domicile du salarié à qui il verse des indemnités.
L’employeur peut alors faire appel à une société spécialisée qui regroupe des médecins-contrôleurs. Le contrôle médical peut être mené à l’improviste par le médecin. Si ce dernier estime que l’arrêt de travail n’est pas justifié ou s’il ne parvient pas à examiner le salarié, il doit en informer par écrit la CPAM dans un délai de 48 h.
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie peut ainsi interrompre le versement des indemnités journalières (l’employeur est informé de cette suspension) ou procéder à un nouveau contrôle. En ce qui le concerne, l’employeur peut suspendre le versement des indemnités complémentaires si le médecin qu’il a missionné n’a pas pu effectuer le contrôle médical du fait de l’assuré social.
Le salarié peut contester la décision auprès de la CRA (Commission de Recours Amiable) ou effectuer un recours contentieux devant le tribunal judiciaire.
Contrôle médical initié par la CPAM
La CPAM peut aussi prendre l’initiative d’un contrôle médical sous certaines conditions. Ces contrôles concernent :
- les assurés qui ont cumulé trois arrêts de courte durée sur une période de 12 mois,
- les arrêts avec absence de diagnostic,
- les arrêts supérieurs à 2 mois.
Si le médecin-conseil juge l’arrêt de travail injustifié, il informe immédiatement l’assuré social et lui communique verbalement la date de reprise du travail. La CPAM confirme alors (par courrier) au salarié la date de reprise fixée par le médecin-conseil et l’informe de la suspension de ses indemnités. Une copie du courrier est adressée à son employeur qui peut aussi interrompre le versement des indemnités complémentaires. Il est aussi possible de contester cette décision.
En cas d’arrêt de travail pour dépression, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie peut réaliser un contrôle médical pour vérifier la justification de l’arrêt maladie du salarié pour dépression. La raison de la dépression doit être clairement identifiée (harcèlement, surmenage…) pour appuyer ce diagnostic. Dans le cas d’un arrêt de travail frauduleux, la CPAM peut demander au salarié de rembourser le montant perçu à tort.
À noter : un assuré en arrêt maladie qui n’est pas à son domicile lors d’un contrôle médical perd les indemnités versées par l’assurance maladie (cours de cassation, 16 juin 2016).
Bon à savoir : Le salarié qui ne transmet pas son arrêt de travail à la CPAM avant la fin de cet arrêt ne reçoit aucune indemnité journalière pour cette période. La CPAM n’étant pas informée de l’arrêt maladie, elle n’a pas la possibilité d’effectuer les contrôles dont elle a la compétence.
Contrôle médical de la CPAM pour le prolongement d’un arrêt maladie
Pour qu’un assuré bénéficie de l’indemnisation issue de la prolongation d’un arrêt maladie, la CPAM vérifie que cette prescription a bien été faite par le prescripteur initial (urgence) ou le médecin traitant de l’assuré. À défaut, ce dernier ne bénéficiera pas des indemnités journalières.
En cas de prolongation de son arrêt maladie, l’assuré doit accomplir les mêmes démarches que pour l’arrêt initial. Il doit notamment transmettre les volets n° 1 et 2 de l’avis d’arrêt de travail à la CPAM dans les 48 heures suivant le début de l’arrêt maladie et le volet n° 3 à son employeur.
Lorsque ce délai n’est pas respecté, la CPAM a le droit d’infliger des sanctions financières en cas de nouvel envoi tardif dans les 2 ans qui suivent. Les indemnités journalières sont donc réduites de 50 % entre la date de prescription et la date d’envoi.
Au bout de combien de temps l’assuré peut avoir un contrôle ?
Les salariés en arrêt maladie peuvent faire l’objet de la CPAM au bout de 48 heures. Certains arrêts peuvent davantage attirer l’attention des médecins-conseils. La CPAM renforce ses contrôles quand des arrêts maladie répétitifs sont prescrits par un médecin.
Après le 5e arrêt maladie d’une durée de moins de 15 jours, le médecin-conseil peut déclencher une procédure de contrôle. Dans tous les cas, la CPAM informe l’employeur quand un contrôle médical donne lieu à la suspension des versements des indemnités journalières. Dans ce cas, l’employeur peut aussi suspendre le versement du salaire.